第306医院手术日记:夜阑人静时、 脑内取栓救患者

发布时间:2015-11-24 09:53:04
第306医院手术日记:夜阑人静时、 脑内取栓救患者

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  于一娇,崔永强,王贵平,解放军306医院,神经内科

  摘要:一个月前的凌晨四时,120救护车紧急紧急将以往昏迷患者送到306医院急诊部。家属焦急万分,不知所措。306脑科医院蔡艺灵教授团队立即启动了脑血管病绿急救通道,确诊为后循环急性脑梗死。立即确行基底动脉取栓治疗。7时50分:患者闭塞的脑血管终于通畅了。经过后续治疗,患者已经从昏迷转为清醒,四肢能够自主活动。家属激动地说:就像那一盏盏昏黄的路灯,前途未卜。你们连夜的抢救,给了我们生的希望。现在,我们看到了黎明的曙光.........

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  一个月前的一天,凌晨四时,120救护车紧急紧急将以往昏迷患者送到306医院急诊部。家属焦急万分,不知所措。

  这位病人来自北京密云,患者前一日早晨感到头晕,在当地医院输液治疗。当晚8时患者出现言语含糊,左侧肢体活动不灵,伴有恶心,呕吐咖啡样物,症状逐渐加重,遂转至北京某三甲医院就诊。患者病情继续加重,凌晨1时陷入昏迷。因该院不能行动脉溶栓+取栓治疗,遂紧急转到解放军306医院。

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  神经疾病医院蔡艺灵教授团队立即启动了脑血管病绿急救通道,神经内科专家团队牵头,急诊科、导管室、CT室、检验科等协同救治。通过问询病史、查体、及头颅CT检查,确诊为后循环急性脑梗死。蔡艺灵教授当即会诊,立即确定治疗方案,给予动脉溶栓取栓治疗。

  时间就是生命,时间就是大脑,抢救患者刻不容缓!

  4时50分:全脑血管造影提示基底动脉完全闭塞,基底动脉闭塞会造成患者的重度残疾,蔡艺灵教授当机立断,行基底动脉取栓治疗。

  7时50分:患者闭塞的脑血管终于通畅了。经过近3个小时,手术取得圆满的成功。患者左侧肢体活动不灵较前好转。但因发病到就诊时间较长,脑组织在取栓前已经出现一部分不可逆的神经功能缺损,取栓成功后神经功能未能完全恢复。经过后续治疗,患者已经从昏迷转为清醒,四肢能够自主活动。进一步转入后续康复治疗。

  家属激动地说:凌晨我们从别的医院赶过来,心里忐忑不安,就像那一盏盏昏黄的路灯,前途未卜。你们连夜的抢救,给了我们生的希望。现在,我们看到了黎明的曙光。

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  后循环脑梗死指椎基底动脉供血区脑梗死,临床表现为意识障碍、言语障碍、肢体无力、头晕、眩晕、呛咳、呕吐、行走不稳等症状。本病致残重,死亡率较高。

  近年来,随着神经放射学技术的进步,缺血半暗带理论的提出,使得尽快恢复缺血半暗带区的血供,尽可能的挽救残存的神经功能成为可能,及时有效进行溶栓是治疗后循环脑梗死安全有效的治疗手段之一。

  动脉内治疗分为动脉内溶栓、取栓、血管成形术等多种方式。

  1、动脉内溶栓。应用选择性插管技术将导管的头端尽量接近血栓部位,再注入溶栓药物进行治疗,使得栓子周围的溶栓药物浓度提高,从而降低了溶栓药物的剂量,降低溶栓后出血的风险,并且提高了血管的再通率。美国卒中学会以及中国最新的卒中指南推荐对大脑中动脉闭塞引起的卒中患者,发病6小时内可以进行动脉内溶栓。椎-基底动闭塞造成的后循环脑梗塞可以延长到24小时。

  2、机械取栓。对于某些类型的动脉闭塞,如颈动脉的T型闭塞、大脑中动脉M1段闭塞、后循环常见的粥样硬化斑块导致的血管闭塞,单纯药物溶栓,血管再通率较低。机械取栓作为急性缺血性卒中患者血管再通的一个重要手段,可以单独使用,也可与动脉溶栓药物联合应用来增加血管再通率。机械取栓治疗急性缺血性卒中有以下优点:(1)可减少甚至不用溶栓药物,从而降低颅内出血的风险;(2)治疗时间窗可能延长;(3)使血栓破裂,增加溶栓药物接触面积,加速溶栓;(4)直接清除血栓,加速血管再通。目前,美国FDA已批准Merci取栓器(2004年)和Penumbra系统(2008年)solitaire血流重建设备(2012)和Trevo取栓装置(2012)用于急性缺血性卒中的机械取栓治疗。Solitaire AB支架是目前常用取栓装置,其治疗急性颅内血管闭塞更有优势。其输送系统较球扩式支架更柔顺,在送到靶血管区域时对沿途血管的损伤较球扩式支架要小,产生血管夹层等并发症的可能性降低。并且本身亦较球扩式支架更柔顺,贴壁性更佳。

  3、急诊血管成形术包括球囊扩张和支架植入术,以下情况时可以考虑行急诊血管成形术:(1)卒中原因是由于血管重度狭窄导致,且血管造影已证实;(2)不适宜应用溶栓药物者;(3)药物溶栓或机械取栓后仍存在重度狭窄或造影发现动脉夹层者;(4)血管近端的严重狭窄阻碍了导管到达责任病变的颅内血栓,为治疗更远端颅内闭塞需要血管成形术。但是对于无法长期应用抗血小板药物者以及血管造影显示为串联性血管病变且远端病变无法再通者则不适合行血管成形术。

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  目前动脉内治疗技术并非所有三甲医院均能进行,需要专门取栓设备和有经验的神经介入专家。若出现意识丧失、言语障碍、肢体无力、头晕、眩晕、呛咳、呕吐、行走不稳等症状建议尽快到能动脉内治疗的医院就诊,以免耽误治疗时机。

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